古有医者，尝月余辛苦，然核算之下，科室反遭倒扣之金。又有病患，初诉病状轻浅，然细查之下，竟见多症并起，医者尴尬不已。近有数省，改革以疾病诊断相关分组（DRG）为付费之法，医疗费用之增长得以遏制。然，新况随之而起，部分医庐竟不愿纳复杂之病者。盖因复杂病者，治疗之法繁复，对标DRG，费用多超标。依现行医保之规，医者虽劳苦，反需自贴。业中之人，皆吐露心声。

夫DRG付费，乃我国医保支付改革之要事，旨在控制医疗费用之过度增长，然如何更好满足病者之临床需求，提供更佳之服务，乃世界性之难题也。近日，解放日报·上观新闻之网友，深入采访求解。支付方式之初衷，意在降费。欲明DRG付费，须从医保支付方式入手。复旦大学医院管理所之高解春教授，为网友作喻：医保支付多如“下菜馆”，医保后付制犹“我请客、顾客买单”，总额预付制如“自助餐”，而DRG付费则似“多种价格之多种套餐”。

DRG之法，源于美利坚，始于一九六七年之耶鲁大学。创新者之初衷，乃将工业生产之成本与质量控制之法，应用于医庐之中。一九八三年，美国联邦医疗保险（Medicare）启动DRG付费，此法今已遍及全球。在德国等地，DRG付费已成医保支付之主法。DRG付费之最大改变，乃医疗费用之显著降低、住院时间之明显缩短。且因诊断与手术操作之编码为DRG分组之基，病历乃编码之源，故可引导管理者重视病历。随全球大数据之广泛应用，DRG结合大数据，衍生出DIP（按大数据病组分值）付费，以期通过更精准之数据模型，实现科学分组。二零二一年，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从二零二二年至二零二四年，分期分批完成DRG/DIP付费改革任务。网友闻知，国家普遍推行改革之前，京师自二零一一年已启动实行DRG付费，试点选京师三院、人民医院、友谊医院等六家三级综合性医庐开展。

复旦大学公共卫生学院之张璐莹副教授，对此进行过研究并介绍：以冠状动脉搭桥为例，京师版DRG权重费率为六点二，单位支付价格为一万四千三百元，支付标准即为八万八千六百六十元。结算时，对医庐实行“结余留用、超支不补”之法。然若病患自费比例超出上述部分，医保则不给予支付。如此试点一年下来，病者自负费用降低、住院床日数减少，医庐之效率确实提高。试点五年之中期评价，则利用倍差法再次证明其效果。然降低费用之时，DRG付费之弊端，在更广范围之改革中渐渐显现。“部分医庐适应DRG付费规则后，为获更多医疗补偿，衍生有别于传统按项目付费之医疗违规新行为。”一位业内专家透露，“传统按项目付费之方式中，或有虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等。DRG付费背景下，对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高。分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等，则成了新问题。”推诿复杂病者，便是其中之一。一家医庐之医者告诉网友：今时今日，除了会看病，还要当会计。其举例言，影像学提示病者有“社区获得性肺炎”，至于是否要诊断为重症肺炎，以往关系并不大，医者只要临床早期识别、措施到位即可。然试点DRG付费情况明显不同。DRG付费目录里，普通肺炎与重症肺炎对应之医保支付金额，有明显差异。若治疗下来对应DRG付费超标，医保支付金额超出部分，医庐自己承担。有的医庐，会将此“转嫁”给科室或医者个人。这位医者进一步解释：普通肺炎往“重症肺炎”里套，这种DRG“低码高编”治疗费用结余多，就可能会为医庐带来更多效益；而真正之重症肺炎患者，治疗起来一旦用到ECMO等仪器，治疗费用往往不受控制，现有DRG付费很有可能超标。

此种引导之下，医庐可能不愿收治真正复杂之病例，重症监护等疑难杂症集中之科室，也将受到较大影响。